사용허가 취소 및 사용료 반환 신청서 No.
	신청인	주 소	(☎ )
		성 명		생 년 월 일
		단 체 명 (대 표 자)		관 계
	허가내용	사용허가시설 (프로그램명)		허 가 번 호 (사용권번호)
		사용일시	년 월 일( 시 분)부터 년 월 일( 시 분)까지
		사 용 료		수 납 일	년 월 일
	허 가 신 청 취 소 사 유
	반환금 산출내역			반환금액	금 원 (￦ )
	입 금 계 좌		◦ 은 행 명 : ◦ 계좌번호 : ◦ 예금주명 :
	위와 같이 「서울특별시 은평구 체육시설 설치 및 운영 조례」 제7조 및 같은 법 시행규칙 제4조제2항에 따라 사용허가 취소 및 사용료 반환을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : □ 은평구시설관리공단 건강여가팀 귀하